Università per Stranieri
“Dante Alighieri”
Reggio di Calabria
- Italia -		Riservato alla segreteria
(Reserved, do not write here)	
			Protocollo n°
Matricola n° 		

	

	

	

	

	
			
Al Magnifico Rettore	
(Compilare chiaramente e in stampatello / Please write clearly  in block letters)
Cognome 
(Surname)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Nome 
(Name)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Sesso 
(Sex)	M	♂	

	F	♀	

	Data di nascita 
(date of birth)		
	
/	

/	

	

giorno (day)  /  mese (month)  /  anno (year)	
Nazione di nascita (Nation of birth)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Luogo di Nascita (Place of birth)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Cittadinanza (Citizenship)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Indirizzo 
(Address)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
E-mail		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Telefono / Fax
(Phone / Fax)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Titolo di studio (Educational Qualifications)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Lingue conosciute (Known languages)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Professione (Occupation)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
Documento:
(Document) 	Passaporto  / Altro       n°
   (Passport)              ( other)     		

	

	

	

	

	

Rilasciato da
(Iussed by)		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Data rilascio
(Date of iusse)		
	
/	

/	

	

giorno (day)  /  mese (month)  /  anno (year)	Valido fino al
(Valid untill)		
	
/	

/	

	

giorno (day)  /  mese (month)  /  anno (year)	
	
CHIEDE L’ISCRIZIONE AL CORSO
(Apply for registration to the following course)  	Corso ordinario                      Corso straordinario                         Corso Alta Formazione Docenti
      Ordinary Course                           Extraordinary Course                            High Formation Course for Teacher	
Per n°
(For n°)  		

	Mese/i
(Month/s)	Dal
(From)		
	
/	

/	

	

giorno (day)  /  mese (month)  /  anno (year)	Al
(To)		
	
/	

/	

	

giorno (day)  /  mese (month)  /  anno (year)	

PROMOTORE ____________________________ COD. ______

Data (date)  ___________                       	
FIRMA (Signature)

__________________________________
	
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità personale che i dati indicati risultano veritieri, inoltre, a norma di legge 675/1996 (Privacy) autorizza il trattamento dei dati personali esclusivamente per gli usi della Segreteria dell’Università.
Data ___________                                                                                                                                  FIRMA _______________	

Allegare (enclose):  Fotocopia documento d’identità (photocopy of the document) ; Ricevuta dei versamenti (evidence of payment) ;  2 foto tessera uguali  per studenti UE (2 similar  photos for UE students) ; 2 foto tessera uguali per studenti non UE (2 similar photos for NOT UE students).

INVIARE A (SEND TO):     Segreteria Università per Stranieri Dante Alighieri, Via del Torrione n°95, 89125 Reggio Calabria –  Italy  (tel.0039 0965 312593  –  fax 0039 0965 323637) – e-mail: info@unistrada.it